今回は、診療録記載のポイントを簡単に説明します。
診療録の記載は、その日診療を診ていない人にも
患者さんが「どのような状態で、どういった診断を根拠に、どのような治療を行ったのか」理解できるように記載をしていきます。
診療の流れ
初診 | 再診 |
①主訴・現病歴・既往歴・口腔内所見等 ②検査所見等 ③治療方針等 ④処置等 ⑤次回予定の記載 | ①前回の治療部位の経過・症状の記載等 ②新たな主訴がある場合は記載等 ③検査・処置の記載等 ④次回予定の記載等 |
次に、それぞれについて細かく見て行きます。
◆主訴の記載
患者さんが訴える症状を記載します。患者さんの言葉で、できるだけ詳細に記載します。
主訴を明確に記載することで治療の流れを決めていきます。
◆口腔内所見
主訴を受けて口腔内所見を取ります。まず、主訴に関連する所見について記載し、続いてその他の所見について記載します。
◆各種検査の記載
主訴に対しての検査を行い、検査に対しての所見を記載します。
◆治療方針の決定
各種検査、検査結果から治療方針と治療計画について記載します。
◆処置の記載
その日行った治療行為について記載します。
◆次回の予定の記載
その日行った治療行為を受け、次回の予定を記載します。
いかがでしたでしょうか？
上記の内容は簡単に記載したものになりますので、詳細を知りたい方はお問合せください。
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