診療録（２号用紙）への基本的な記入方法について説明して行きます。
まず、診療録に関して歯科医師法第23条には
「歯科医師は、診療したときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない」
2「前項の診療録にあって、病院または診療所に勤務する歯科医師の診療録に関するものは、その病院または診療所の管理者において、その他の診療に関するものは、その歯科医師において、五年間これを保存しなければならない。」
とあります。
これらを理解した上で診療録の書き方について解説して行きます。
歯科医師の先生方が毎日記載している診療録ですが、今一度基本的なことをおさらいします。
①診療の都度、遅滞なく記載を十分に行う
②記載は鉛筆ではなく、ボールペンにて行う（レセコンの場合は印刷なので関係なし）
③記載後、訂正する場合は訂正内容が見えるように二重線、訂正印を押す（修正液や塗りつぶしは禁止）
④文字は下手でも丁寧に、読み取れる字で書く（第三者が判読可能な状態を心がける）
⑤診療の都度、診療した歯科医師は署名または記名押印を行う
⑥診療の傷病名は、決められた正式名称を使用する
⑦診療行為の流れ、順番に沿った記載を行う
⑧行間は開けない
⑨欄外記載は行わない
⑩保険診療カルテと自費カルテは別にしておく
いかがでしたでしょうか？
基本的なことになりますが、とても重要な事項になってきますので、今一度確認してみて下さい。
次回、具体的な診療録の流れについておさらいしていきます。
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